결 재	담당	팀장	센터장

재 직(경력) 증 명 원
① 성 명		② 주민등록번호
③ 근 무 처
④ 근 무 기 간 (활 동 기 간)		⑤ 증 명 사 항		재직 / 경력
⑥ 주 소
⑦ 확 인 내 용	① 재직(경력)사항 ② 업무 ③ 직급(위) ④ 상벌사항 ⑤ 직위해제 ⑥기타 재직(경력)증명서 발급 요청 시 신청인이 기재하기 원하는 내용을 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다. 별도의 요청이 없을 시 센터의 서식에 근거하여 발행됩니다. (성교육활동가의 경우 활동 내용에 대한 확인 절차이므로 ⑥기타로 표시해 주세요)
⑧ 용도(제출처)	제출기관명이나 수요처 반드시 기재요망		⑨발급통수		1통
개인정보 수집·이용·제공 동의서 [개인정보 보호법] 제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제17조(개인정보 제공)에 의거하여 아래의 내용으로 개인정보를 수집, 이용 및 제공하는데 동의합니다. ■ 개인 정보의 수집 및 이용에 관한 사항 - 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소 ■ 개인 정보 보관 및 이용기간 - 귀하의 개인정보를 수집, 이용 및 제공목적이 달성된 경우, 서류 보유기간(5년)이 지난 시점에 폐기됩니다. ■ 본인은 개인정보 수집 및 이용에 대하여 [□동의합니다 □동의하지않습니다] 위와 같이 재직을 증명하여 주시기 바랍니다. 2022 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 강원도청소년성문화센터장 귀하
증명확인 ☎ 033)255-6651