개인정보 수집·이용 동의서

강원도청소년성문화센터(이하 “센터”라 함)는 「개인정보보호법」에 따라 개인정보를 보호하기 위해 개인정보의 수집과 이용에 대한 사항에 대하여 동의를 얻어야 합니다. 따라서, 본 센터는 상담 지원과 관련하여 개인정보를 수집 및 이용하고 있으며, 개인정보의 사용목적과 용도가 변경될 경우 귀하에게 동의를 구할 것입니다. 다음 사항에 대해 읽어 보신 후 동의 여부에 서명을 해 주시기 바랍니다.

1.개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집·이용 목적 : 상담 지원의 서류 및 면접심사

수 집 항 목 : 성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 이메일, 학력사항, 자격증사항, 경력사항, 가족사항, 자기소개 관련정보, 상담사례에 대한 정보, 병적사항, 기타 상담을 위해 본인이  작성한 관련정보 등

개인정보 보유 및 이용 기간 : 수집된 개인정보의 이용목적이 달성되면 파기됩니다. 다만,법령의 규정에 의하여 일정기간 보유합니다.

미동의 시 불이익사항 : 위와 같은 개인정보의 수집·이용에 대하여 동의하거나 거부하실 수 있으며, 해당 개인정보는 센터 상담 지원 심사를 위한 최소한의 필수 항목이므로 거부하실 경우 면접이 제한될 수 있습니다.

개인정보의 수집·이용에 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

2.고유식별정보 수집·이용에 대한 동의

수집·이용 목적 : 상담 지원 서류 및 면접심사

수 집 항 목 : 주민등록번호, 외국인등록번호, 가족관계증명서

개인정보 보유 및 이용 기간 : 수집된 개인정보의 이용목적이 달성되면 파기됩니다. 다만, 법령의 규정에 의하여 일정기간 보유합니다.

미동의 시 불이익사항 : 위와 같은 개인정보(고유식별정보)의 수집·이용에 대하여 동의하거나 거부하실 수 있으며, 해당 개인정보는 센터 상담 지원 서류 및 면접심사를 위한 최소한의 필수항목이므로 거부하실 경우 면접이 제한될 수 있습니다.

고유식별정보의 수집·이용에 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

년      월     일

성 명 :                  (인)

대리인 :                  (인)

면접상담(심리상담) 신청서

신청 기관
교육 대상	성 명				성 별
	학교				연령(학령)
	보호자				연락처
장소
일정	특별교육 ( 시간) 심리상담 ( 시간) 학생: 학부모:
담당자 성 명			연락처	전화: fax: h.p: e-mail:
교육비	1시간 2만원 (면접상담 및 특이사안에 대한 비용은 상담을 통해 협의)
의뢰 내용	면접상담 과 심리상담을 구분해서 작성해주세요~
강원특별자치도청소년성문화센터 (033-255-6651) 신청서 접수방법: 이메일(isay001@hanmail.net), 팩스 033-255-6652